對(duì)話(huà)專家(jiā)：

　　熊利澤  教授  上(shàng)海(hǎi)市(shì)第四人(rén)民(mín)€↔≥醫(yī)院  

　　江志(zhì)偉  教授  江蘇省中醫(yī)院

　　陳  偉  教授  中國(guó)醫(yī)學科(kē)學院北(běi>↕)京協和(hé)醫(yī)院

Q：熊院長(cháng)您好(hǎo)，麻醉科(kē)作(zuò)為↑←(wèi)ERAS實踐的(de)重要(yào)科(k♦♣®ē)室之一(yī)，在中國(guó)也(yě)已經®​應用(yòng)了(le)十幾年(nián)，臨床取得(dα₹e)諸多(duō)優異成績，您覺得(de)之後ERAS的(de)發展哪些(•εσ∑xiē)方面可(kě)以做(zuò)的(de)更好(hǎo)？
　　在術(shù)後疼痛管理(lǐ)和(hé)舒适化(huà♣ γ)醫(yī)療方面已取得(de)的(de)進展充分(fēn)說(sh>₽uō)明(míng)麻醉學科(kē)在ERAS中占據重要(yào) $地(dì)位。随著(zhe)麻醉學向圍手術(§×δshù)期醫(yī)學發展理(lǐ)念的(de)提出±₽對(duì)患者術(shù)前管理(lǐ)将成為(wèi)ERAS發展的(Ω✔de)又(yòu)一(yī)催化(huà)劑。術$≤(shù)前管理(lǐ)的(de)內(nèi)容↕π"β包括完善術(shù)前各項檢查、制(zhì)定詳細的(de)手術(s ₽♦ hù)方案、調整和(hé)改善患者的(de)營養狀态等，其中對(du§"₹ì)患者營養的(de)管理(lǐ)是(shì)最容∏β易忽略的(de)環節，也(yě)是(sh≥₹™ì)下(xià)一(yī)步最應該改進的(de)環節。允許術(shù₹Ω×<)前口服補液可(kě)減少(shǎo)麻醉誘導及維持期間(jiān)≠₽≤≈的(de)輸液量，有(yǒu)利于保持術(×α≥✘shù)中正常的(de)體(tǐ)溫，減β‌輕手術(shù)應激和(hé)降低(dī)術(shù)後器(qì)官功能(≈♦©βnéng)障礙，有(yǒu)利于手術(shù)切口的(de)愈合，縮短₩¶(duǎn)患者康複時(shí)間(jiān)，值得(d<δ££e)關注和(hé)進一(yī)步研究。
Q：術(shù)前這(zhè)些(xiē)方面的(de)優化(huà)，我們臨π®γ床可(kě)能(néng)面臨的(de)挑戰是(shì)什(  §<shén)麽？我們該如(rú)何應對(duì)和(hé)發≠§₽展？
　　術(shù)前營養主要(yào)面臨的(¥÷♠de)挑戰是(shì)麻醉時(shí)胃內(nèi)容物(wù)的(de)反流‍<和(hé)誤吸，尤其是(shì)對(duì)于腸內(n™☆èi)營養的(de)患者，臨床上(shàng)常規的(de)做(z¶♠uò)法是(shì)術(shù)前禁食禁飲★ ™​，但(dàn)最新研究表明(míng)，長(cháng)時(shφ∏εαí)間(jiān)禁食禁飲不(bù)僅不(bù)會(huì)減少(sh‍≥←↓ǎo)反流誤吸的(de)發生(shēng)，還(hái)會(huì)導≈<緻患者短(duǎn)時(shí)間(jiān)內(nèi)σβ•λ營養不(bù)足，增加緊張、焦慮、低(dī±↕€)血糖、低(dī)血壓等不(bù)良反應的(de)發生(shēng₹≈ )，進而增加手術(shù)風(fēng)險，且不(bù)利于患者術(shù)後β↔恢複。因此，對(duì)擇期手術(shù)€∏ 的(de)患者，适當縮短(duǎn)禁食禁飲時(shí)間(jiā←$"≥n)将進一(yī)步加快(kuài)ERAS"‌ 的(de)發展。對(duì)于正常胃排空(kōng)患©Ωγ者，術(shù)前2h口服适量清亮(liàng)液體(tǐ)'₹有(yǒu)利于患者術(shù)後恢複。當然★<，我們需要(yào)對(duì)口服液體(tǐ)種類嚴÷‌σ格把關。
Q：江教授您好(hǎo)，外(wài)科( ÷≠kē)作(zuò)為(wèi)ERAS實踐的(de)重要(yào)科(kē)室<₹¶之一(yī)，在中國(guó)也(yě)已經運¥'用(yòng)了(le)十餘年(nián)，臨床取∏ ✔♠得(de)諸多(duō)優異成績，您覺得(de)之後ERAS的​ (de)發展哪些(xiē)方面可(kě)以做★∑♠(zuò)的(de)更好(hǎo)？
　　ERAS概念的(de)提出和(hé)實→™ φ施對(duì)于臨床确實有(yǒu)很(hě→✔​≠n)多(duō)的(de)幫助，目前在胃腸外(wài)科(kē)、骨科 ✘☆σ(kē)、乳腺科(kē)、泌尿科(kē)以及婦科(kē)手術(shù'​±)中取得(de)成功，大(dà)大(dà)縮短(duǎn)了(le)術(sσ®>hù)後患者的(de)住院時(shí)間(jiān)'★，如(rú)膽囊切除當天出院、結腸切除後住©¥← 院時(shí)間(jiān)縮短(duǎn)至2-4天、髋關節置換縮短(dβ↓←uǎn)至3-4天、乳腺部分(fēn)切除縮短(duǎn)至1天、前列腺切除縮®≠€♦短(duǎn)至1-2天、肺葉切除縮短(duǎn©φ₽)至1-2天，這(zhè)在以往是(shì)不(bù₽γπ₽)可(kě)想象的(de)。這(zhè)就(jiù)是(shì)ER∏∑AS給患者和(hé)臨床科(kē)室帶來(lái)的(de)最顯著的(₩εφde)獲益--大(dà)幅縮短(duǎn)住院時(shí)間(jiān)。β♣ERAS的(de)核心原則是(shì)減少(shǎ±↓± o)創傷和(hé)減輕機(jī)體(tǐ)的(dε>e)應激反應，以利于加快(kuài)患者的♦"↔(de)康複。但(dàn)對(duì)于手術(shù)患者産生(s♠Ωhēng)應激的(de)因素有(yǒu)很(hěn)多(β↑"duō)，比如(rú)手術(shù)過程$β中的(de)有(yǒu)創操作(zuò)、術(shù)前長(chán§♣λg)時(shí)間(jiān)禁食禁飲等。在→✔¶手術(shù)操作(zuò)層面我們盡可(kě)能(néng)采用(yòng)∏'♣微(wēi)創術(shù)式、避免術(s<π‌hù)中不(bù)必要(yào)的(de)損傷、盡可(kě)能(né∞☆ng)縮短(duǎn)手術(shù)時(shí)間(ji≥∞ān)來(lái)減少(shǎo)創傷性應激，↑ ✘術(shù)前也(yě)會(huì)給患者進行(xíng)​★§補液，術(shù)後盡可(kě)能(néng)早期恢複進食，但(dàn≠>π™)這(zhè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不(bù)夠。對(duì)于手術(sφ£δhù)患者，他(tā)的(de)應激反應早在醫(yī)生(sh♦₩<ēng)下(xià)達手術(shù)醫(♣ ≤yī)囑時(shí)就(jiù)已經開(kāi)始，并在進<÷≈入手術(shù)室達到(dào)一(yī)個(gè)高(gā↑©×αo)峰，如(rú)何在術(shù)前盡可(k​♠πě)能(néng)減輕應激反應将是(shì)進一(yī)步優化(h±♣uà)ERAS的(de)重要(yào)組成¶λ∞部分(fēn)。
Q：針對(duì)以上(shàng)情況，我們該如(rú)何應對✔≠&$(duì)？
　　為(wèi)緩解患者術(shù)前的(de)應激反應，除安撫​÷患者情緒、打消對(duì)手術(shù)的(de)恐懼、為(w← èi)患者創造舒适的(de)醫(yī)療環境外(wài)，适當縮短(★"÷ duǎn)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間(jiān)也(yě) €€是(shì)重要(yào)的(de)措施。術(shù)前口服±&一(yī)定量的(de)碳水(shuǐ)化(huà)合物★↔(wù)，可(kě)減少(shǎo)術(shù)中補液量，從(cóng)而δ←×₹減輕輸液過多(duō)引起的(de)腸道(dào)組織水♦↔¥®(shuǐ)腫，防止胃腸道(dào)術(shù)後并發症，促進胃腸道(dào)δ₹γ​功能(néng)的(de)恢複。目前大(dà)多(duō)數(shù↑★)ERAS共識均推薦縮短(duǎn)術(shù)前禁食¶↔λ禁飲的(de)時(shí)間(jiān)，尤其是(shì‍φ)禁飲時(shí)間(jiān)。2018加速康↓β‌複外(wài)科(kē)中國(guó)專家(jiā)共識及路(lù)徑管理(×↕lǐ)指南(nán)推薦：術(shù)前δλ✔10小(xiǎo)時(shí)飲用(yòng)1α≈>2.5%碳水(shuǐ)化(huà)合物(wù)飲≈σ品800ml，術(shù)前2小(xiǎ∞©±εo)時(shí)飲用(yòng)≤400ml；2017腹腔鏡肝切∑ασ©除加速康複外(wài)科(kē)中國(guó)專家(ji©×ā)共識推薦：非糖尿病患者，術(shù)前2小(xiǎoπ>>)時(shí)口服12.5%碳水(shuǐ)化∏π(huà)合物(wù)飲料400ml；2016中國(guó)加速康複外(wà'♠i)科(kē)圍手術(shù)期管理(lǐ)↕γ專家(jiā)共識推薦：無糖尿病病史患者，術(shù)前2小(xiǎo)γδφ時(shí)飲用(yòng)400ml含12.5%碳水(shuǐ)化'"✘>(huà)合物(wù)飲料，可(kě)減輕饑餓、口渴、焦慮情緒、降低(dī)術λ"→"(shù)後胰島素抵抗和(hé)高(gāo)血糖的(de)發生¥÷λΩ(shēng)率；2015結直腸手術(shù)應用(yòng)加速康複外‌≠≠≥(wài)科(kē)中國(guó)專家(᧣jiā)共識推薦：術(shù)前12小(xiǎo)時(shí)飲¥α←✔用(yòng)800ml、術(shù)前2-♦‌™↑3小(xiǎo)時(shí)飲用(yòn ÷g)400ml清亮(liàng)碳水(shuǐ)化(huà)合物(wù)飲$€​品。可(kě)見(jiàn)，術(shù)☆λ∞ 前2小(xiǎo)時(shí)飲用(yòng)&÷¥400ml含12.5%碳水(shuǐ)化(huà)合物(wù)飲用(yò•£​ng)已成為(wèi)快(kuài)速康複外(wàiσ ≤π)科(kē)的(de)共識。
Q：陳教授您好(hǎo)，前面兩位專家(jiā)都(dōu)提到(‍$dào)了(le)圍術(shù)期營養的(de)¶✔重要(yào)性，您能(néng)給我們聊聊圍術(sh©∞♠±ù)期營養治療在ERAS中的(de)地(dì)位和(hé)作(zuò)用(y↑♠òng)嗎(ma)？
　　圍手術(shù)期營養特别是(shì)術(shù)前是(shì)否需要(yεσ→♦ào)營養幹預，既取決于患者的(de)營養狀況，也(yě)取決于手術(sh≥∞ù)的(de)時(shí)間(jiān)和(hé)手術(sδ​hù)的(de)類型。有(yǒu)研究顯示，術÷‍(shù)前已經存在營養不(bù)良的(de)患者術(shù)後并發症的(d≠Ω∏♣e)發生(shēng)率是(shì)無營養不(bù)良者的(de)20倍，且住↑₽院時(shí)間(jiān)更長(cháng)、花(huā)費(fèi)♠ ‍更多(duō)、病死率更高(gāo)。而術(γ☆≈↔shù)前營養幹預則能(néng)夠帶來(lái)更✔→€好(hǎo)的(de)臨床結局，減少(shǎo)并發症發生(shēng)。因¥‌δ 此，應特别注意圍手術(shù)期營養支持。營養支持的(dα♦★™e)方式可(kě)分(fēn)為(wèi)腸內(φ‌£÷nèi)營養和(hé)腸外(wài)營養兩種，長(ch←‌áng)期全腸外(wài)營養會(huì)使小(xiǎo)腸黏膜細胞萎縮±×$和(hé)胃腸道(dào)酶類物(wù)質的(de)活性退化(huà)，而合理←∏→(lǐ)的(de)腸內(nèi)營養可(kě)改"​善和(hé)維持腸道(dào)黏膜細胞結構與吸收功能(néng)的(de)完整↓↓&性，有(yǒu)效防止菌群易位。腸外(wài)‌ α營養還(hái)會(huì)增加心髒負荷、增加靜(jìng)↓₹脈感染等風(fēng)險，而腸內(nèi)營養是(shì)正常人(rén)體(≈≥β←tǐ)營養吸收途徑，且費(fèi)用(yòng)較低(dī)、使用(yònΩ$✔÷g)簡單，易于臨床管理(lǐ)。
　　對(duì)于圍手術(shù)期患者，選‌★♥擇合适的(de)營養補充方式和(hé)時(shí)機(jī)不(bù)$&π僅能(néng)緩解緊張焦慮，降低(dī)應激反應，提高(gāo)舒×π适度，還(hái)能(néng)降低(dī)手術(shù)風γ♠ (fēng)險，加速術(shù)後康複。圍手術(sh↑↔ù)期營養支持特别是(shì)術(shù)前≥×₹‍營養的(de)目的(de)不(bù)僅僅是(shì)為(wε≥♦èi)了(le)維持人(rén)體(tǐ)各髒器(qì★λ≤$)、組織及免疫功能(néng)的(de)需♠®求，增加患者對(duì)手術(shù)打擊的(de)抵抗力、減少(sh‍λ¥ǎo)術(shù)後并發症，在緩解術(shù)前緊£↓張焦慮狀态、減輕應激反應、縮短(duǎn)住院÷γ• 時(shí)間(jiān)、減少(shǎo)治療費(fè <i)用(yòng)方面也(yě)發揮重要(yào)作(zuò♣∑×)用(yòng)。對(duì)于胃腸道(dào)功能(n≤♠₽éng)允許的(de)患者，術(shù)前口服補充營養是(shì)最便捷、患•↕者最易接受的(de)方法。