圍術(shù)期液體(tǐ)治療第九篇——液體(tǐ)治療與外(wà$↔i)科(kē)加速康複
2020-5-25

液體(tǐ)治療與外(wài)科(kē)加速康複

術(shù)後加速康複（ERAS）是(shì)一(yī)種¶≈✘±多(duō)學科(kē)、多(duō)專業(yè)領域組成的(de)外 ✘£(wài)科(kē)病人(rén)圍術(shù)期護理(lǐ)方法，其主©σ要(yào)目的(de)是(shì)通(tōng)過改善圍術(shù)★σ"期的(de)內(nèi)分(fēn)泌和(hé)代謝(x✔✔iè)反應，而不(bù)是(shì)僅僅關注早期出院，從(có€£$∏ng)而改善治療效果。2001年(nián)，由來(l₩€₩γái)自(zì)英國(guó)、瑞典、丹麥、挪威和(hé)荷蘭的(de)✔♦γ成員(yuán)組成的(de)ERAS小(xiǎo)&¥≤組根據公布的(de)證據優化(huà)結果制(zhì✘÷↔)定了(le)一(yī)項議(yì)定書(shū)，并于2010年(n∑Ω &ián)成立了(le)ERAS協會(huì)。其以☆®₽​麻醉學領域的(de)知(zhī)識作(zuò)為(wèi)指導方£₽ε針，為(wèi)擇期大(dà)型手術(shù)，如(rú)胸腔內(♣<nèi)非心髒手術(shù)、乳房(fá$®∑✔ng)癌根治術(shù)、胃腸切除術(shù)、胰十二指腸切↑ε除術(shù)、膀胱切除術(shù)、大(dà)型婦科(k☆←‍σē)手術(shù)、減肥手術(shù)、肝切除術(shù)β≥、頭頸部癌手術(shù)、骨科(kē)手術(shù)等，給出了(l✘€">e)具體(tǐ)的(de)圍手術(shù)期治療建議(yì©∞✔π)。根據科(kē)學知(zhī)識，ERAS有(yǒu)24γ✔ 個(gè)核心要(yào)素，并假設沒有(yǒu)一(yī)個(gè™γ✘‌)要(yào)素單獨能(néng)夠改善手術(shù₽↕☆')後的(de)結果。ERAS至今已在高(gāo)收入國(guó≥£)家(jiā)得(de)到(dào)應用(yòng)，預'♣♦計(jì)在中低(dī)收入國(guó)₩∞♣家(jiā)實施這(zhè)項策略将是(s↔€​✔hì)有(yǒu)益的(de)，全球外(wài)科(kēγ÷∏)學領域應當為(wèi)實現(xiàn)ERAS作(zuò)出努力。這↓∞₹↓(zhè)将是(shì)一(yī)個(gè)使護理(l★≠ ǐ)标準化(huà)、改善結果、減少(shǎo)并發©$↓症和(hé)住院時(shí)間(jiān)的(de)機(jī)會(huì)，α¶并将在今後的(de)時(shí)間(jiān)內(nèi)實現(xi☆ àn)成本效益。這(zhè)些(xiē)方案的(de)重'±點将放(fàng)在術(shù)前評估和(<∑"hé)優化(huà)、使用(yòng)包括抗生(shēng)素在內(n∞₽₩èi)的(de)具有(yǒu)成本效益的(de)藥物(wù)、區¶Ω↑(qū)域阻滞鎮痛技(jì)術(shù)、多(duō)模式∞  ♠疼痛管理(lǐ)和(hé)術(shù)後早期下(€<$xià)床。這(zhè)些(xiē)措施有(yǒu)可(kě)能(néng✔÷®)改善手術(shù)路(lù)徑流程，制(z☆≈ hì)定術(shù)前和(hé)術(shù)後計(jì)劃‍↓÷ε和(hé)标準，限制(zhì)成本，改善所有(y↑$&ǒu)患者的(de)預後。作(zuò)為(wèi)麻醉醫(yī)生(shē×£✘ng)，我們的(de)重點應該放(fàn≠φ•αg)在術(shù)前個(gè)體(tǐ)化(huà)評估、減☆>↔♣少(shǎo)阿片類藥物(wù)使用(yòng)、π £多(duō)模式疼痛管理(lǐ)、優化(huà)的(d§​e)圍術(shù)期液體(tǐ)管理(lǐ)這(zhè)些(x•♣♣αiē)方面。

阿片類藥物(wù)具有(yǒu)副作(zuò)用(y<±® òng)，可(kě)影(yǐng)響恢複早×↓"ε期下(xià)床活動及延遲出院時(shí)間(㱩jiān)。阿片類藥物(wù)可(kě)引起便秘、®≤腸動力下(xià)降、産生(shēng)腸梗阻、增加術(shù)後惡心 ± 嘔吐、鎮靜(jìng)和(hé)谵妄。最近(jìn)的(de)研"$✔究也(yě)顯示阿片類藥物(wù)與癌症複發之間φ×♠<(jiān)的(de)關系，特别是(shì)在乳'÷"λ腺癌和(hé)前列腺癌中。作(zuò)為(wèi)一(yī)個(gè ♦)專業(yè)，我們有(yǒu)能(néng)力在圍手術(shù)期¥'↔β影(yǐng)響并使用(yòng)工(gōng)具（區(qū)≥÷域麻醉）提供非阿片類鎮痛治療。可(kě)用(yòng)于疼痛管理(lǐ)✘→的(de)某些(xiē)非阿片類疼痛劑包括局部麻醉劑、對(du™εφεì)乙酰氨基酚、非甾體(tǐ)鎮痛劑、N-甲基-D-λ₽天冬氨酸拮抗劑（即氯胺酮、硫酸鎂）、α-2激動劑（即可(kě)樂(yuè)¶↓÷定和(hé)右美(měi)托咪定），抗驚厥藥（加巴噴丁和(hé)普瑞巴林(lí✔  ✘n)）、糖皮質激素和(hé)β受體(tǐ)阻滞劑。這(zhè)将  ≈₽有(yǒu)利于減少(shǎo)PONV、腸梗阻和(hé)谵妄的≠• ♣(de)發生(shēng)率，允許早期喂養、下(xià)床£↓♠≠和(hé)出院。
最佳的(de)圍手術(shù)期液體(tǐ)管理(lǐ)是(shì"♠ )ERAS的(de)重要(yào)組成部分(fē♠β≥n)。ERAS中的(de)液體(tǐ)管理(lǐ)應視(shì)π↔β♥為(wèi)貫穿術(shù)前、術(shù)中和(hé)術(shù)後各個(g∑€£↕è)階段的(de)一(yī)個(gè)連續過程 →。每個(gè)階段對(duì)于改善患者的(de)預後都(ε©€✔dōu)很(hěn)重要(yào)，一(yī)個(gè∞ ∞ε)階段中的(de)次優護理(lǐ)可(k♠÷☆₹ě)能(néng)會(huì)破壞其他(tā)ERAS途徑中的(de)最±‍佳實踐。
術(shù)前液體(tǐ)管理(lǐ)的(de)目的(de)是(shì)讓患䣶者在充分(fēn)水(shuǐ)化(huà)÷δβ∏和(hé)正常血容量狀态下(xià)進入手術(shù)室。為(wèi)•→ ε此，不(bù)建議(yì)長(cháng)期禁食，應避免常規機™÷(jī)械腸道(dào)準備。應鼓勵患者在手術(shù)✘←前2-3小(xiǎo)時(shí)攝入一(yī)種透明δλ÷♦(míng)的(de)碳水(shuǐ)化(huà♥Ω)合物(wù)飲料。術(shù)中液體(tǐ)管理(lǐ)的(de)≈ →目的(de)是(shì)維持中心性低(dī)血容量，避免過多(π"₽ duō)的(de)鹽和(hé)水(shuǐ‌¶)。為(wèi)了(le)達到(dào)這€¶​(zhè)個(gè)目的(de)，在ERAS下(xià)接✔ε受手術(shù)的(de)患者應該有(yǒu)一(yī)個(gè)個( ↔gè)性化(huà)的(de)液體(tǐ)管理(l₩∑✘$ǐ)計(jì)劃。作(zuò)為(wèi)這(zhè)個(gè)計(jì)劃​€÷的(de)一(yī)部分(fēn)，所有(yǒu)患者都(dō→¶÷₩u)應避免晶體(tǐ)過多(duō)。對(duì)÷→₽于接受低(dī)風(fēng)險手術(shù)的(d>β£∑e)低(dī)風(fēng)險患者，“零平衡”方法可(kě)能(né×₩¥™ng)就(jiù)足夠了(le)。此外(wài)，對(duì<↑ )于大(dà)多(duō)數(shù)接受大(dà)手術(shù)的(de)病≤λ$人(rén)來(lái)說(shuō)，建議(yì)采用(yòng)目标導∑✘♦向液體(tǐ)療法（GDFT）。然而，最終GDFT的(≠←εde)額外(wài)好(hǎo)處應該根₹≥≤•據手術(shù)和(hé)患者的(de)風(fēng)險因素來(lái)确定。♠≥✘術(shù)後，一(yī)旦确定了(le)∑©液體(tǐ)攝入，隻有(yǒu)在有(yǒu)臨床症狀的(de)情況下(δ®↑xià)，才能(néng)停止并重新開(k→&āi)始靜(jìng)脈輸液。在沒有(y§≠∑ǒu)其他(tā)問(wèn)題的(de)情況下(x♥λ∏ià)，有(yǒu)害的(de)術(shù♣≈™)後液體(tǐ)過量是(shì)不(bù"∏)合理(lǐ)的(de)，應該容忍“允許性少(shλ₩&ǎo)尿”。
美(měi)國(guó)麻醉醫(yī)師(sh←₹♥αī)協會(huì)的(de)指導方針建議(yì)在麻醉誘導前兩小(xiǎo)£≤時(shí)攝入透明(míng)液體(tǐ≠ε)。一(yī)項針對(duì)成年(nián)患者的(de)Co☆‍chrane研究提供了(le)強有(yǒu)力的(de)證據，證÷✔♠明(míng)将透明(míng)液體(tǐ)的(de)術(shù→&)前禁食時(shí)間(jiān)縮短(duǎn)到(dào∏ <)兩小(xiǎo)時(shí)不(bù)會(₩¥ε←huì)增加并發症。長(cháng)時(shí)間(jiān)禁食（從(§£∏♥cóng)午夜開(kāi)始）并不(bù≥‍♠®)能(néng)減少(shǎo)胃內(nèi)容物(wù)或ε≥$提高(gāo)胃液pH值。還(hái)應避免常規機♥‌(jī)械腸道(dào)準備（MBP）。機(jī)械性₽☆λ$腸道(dào)準備有(yǒu)助于術(shλ£‌₩ù)前脫水(shuǐ)，對(duì)病人(rén)來䥩(lái)說(shuō)是(shì)不(bù)愉快←©'β(kuài)的(de)。最近(jìn)的(de)證據表明(mí"αng)，MBP不(bù)能(néng)減少(shǎ₹™€o)吻合口瘘、傷口感染或死亡率（對(duì)大(dà)多(duō)數(וshù)病人(rén)來(lái)說(shuō)），它甚至可(kě)λ↔♥能(néng)有(yǒu)更高(gāo)的(☆↓β de)腸內(nèi)容物(wù)溢出的(• de)發生(shēng)率的(de)趨勢，因為(wèi)成型的(de)大(dà£ )便被液體(tǐ)狀的(de)腸內(nèi)容物(σ↕β→wù)所取代。在病人(rén)群體(tǐ)中，MBP的(de)指示仍然₽ 是(shì)外(wài)科(kē)醫(yī)生(shēng)争論的(de)問(&<∏wèn)題，而且通(tōng)常是(shì)出于“便于管理(lǐ≈‌→)”的(de)原因，一(yī)些(xiē)外(wài)科(kē)醫(yī)生(λ♠shēng)認為(wèi)MBP有(yǒu)助于腹腔鏡手術(↔ ±§shù)。在手術(shù)前2-3小(xiǎ₽®o)時(shí)攝入含有(yǒu)相(xiàn★εg)對(duì)高(gāo)濃度複合碳水( σshuǐ)化(huà)合物(wù)的(de)透明(m↕®•<íng)碳水(shuǐ)化(huà)合物(wù)飲料，可∑≠δ(kě)減少(shǎo)術(shù)前口渴、饑餓和(hé)焦慮，并具♣•有(yǒu)降低(dī)術(shù)後胰島素抵抗的(de)額外(wài)優Ω♠勢。在90分(fēn)鐘(zhōng)內(nèi)，400毫​®↕•升含12.5%糖類飲料，主要(yào)含麥芽糊精（沒有(yǒu)脂肪或蛋白(₹α✘±bái)質）完全從(cóng)胃排空(kōng)¶♦®，因此，在麻醉誘導前兩小(xiǎo)時(shí)內α↓π(nèi)可(kě)以安全地(dì)給予。這(zhè)些(xiē)術(sh↓≤↔ù)前技(jì)術(shù)的(de)結合使病人(rén)能(néng)夠<<在“被喂養”狀态。與術(shù)前接受傳統液體(tǐ)管理(lǐ®↓)的(de)患者相(xiàng)比，在ERAS協議(yì)下(xià)接受手術∏♦(shù)的(de)患者在麻醉誘導後不(bù)太可(kě)能(néng)有(¶"yǒu)劇(jù)烈的(de)血流動力學波動。
術(shù)中液體(tǐ)管理(lǐ)的(de)目的(de)是(s≤$hì)維持中心性低(dī)血容量，盡量減少'→γ¶(shǎo)鹽和(hé)水(shuǐ)的(de)過量&↕ו。這(zhè)可(kě)以通(tōng)過背景液體(tǐ)維↑¥持和(hé)容量沖擊治療來(lái)實現(xiàn)，以恢複血管內 §(nèi)容積。
雖然需要(yào)持續輸注晶體(tǐ)液來(l≥​≠±ái)補充尿量和(hé)不(bù)易察覺的(de)出汗而造♦✘→♦成的(de)身(shēn)體(tǐ)損失，但(dàn) ♣₽Ω這(zhè)比通(tōng)常認為(wèi★♣₩™)的(de)要(yào)少(shǎo)。直接測量基本蒸發率表明(míng ≥α)，在腹部大(dà)手術(shù)中典型的(dπ£≤e)蒸發性液體(tǐ)損失為(wèi)0.5ml/kg/h。此外(wài)≥¥，大(dà)量使用(yòng)液體(tǐ)來(láσ♥<λi)代替第三間(jiān)隙的(de)損失還(hái)是(shì)很(h§ ěn)常見(jiàn)的(de)。第三間(jiān)隙 ₽¶最初被描述為(wèi)一(yī)個(gè)完全消耗的 ≈₩÷(de)非功能(néng)性隔間(jiā♠>n)，在大(dà)手術(shù)中，液體(tǐ)可(kě)以被隔離(lπ↑φí)在其中。它從(cóng)未被定位，示蹤研究也(yě)不(bù)支持它的(₽'de)存在。因此，不(bù)需要(yào)經驗填充這(zhè)♥☆♠個(gè)“空(kōng)間(jiān)”，這(zhè)個(gè→‌)術(shù)語應該被廢棄——液體(tǐ)要(yào)麽在血管內(nèi)，要$♠(yào)麽轉移到(dào)間(jiān)質。過多(duō)的(de)液體(t<↓↔ǐ)（通(tōng)常是(shì)晶體(tǐ)）會(huì)導✘ 緻高(gāo)血容量和(hé)随後的(de)血管內(nèi)♠ $&靜(jìng)水(shuǐ)壓升高(gāo)，同時(shí)釋$ 放(fàng)心鈉素肽，損害內(nèi)皮細胞的(de)糖萼。糖萼是(shì)σσ一(yī)層覆蓋健康血管內(nèi)皮細胞的(de)膜‍✔©φ結合蛋白(bái)多(duō)糖和(hé)糖蛋白(bái)。它作(zuλγò)為(wèi)第二道(dào)血管外(wài)滲屏障，在血管通(tōn¶← g)透性管理(lǐ)中起著(zhe)重要(yào‍•₹)作(zuò)用(yòng)。不(bù)幸的(de)是(shì)，它很(♦βhěn)容易受損：敗血症或高(gāo)血容量可(kě"♦)導緻損害的(de)糖萼造成滲漏。因此，如(rú)果沒有(yǒu)$δ•σ低(dī)血容量的(de)證據，過多(duō)過快(kuài)輸注₩↕>>液體(tǐ)會(huì)損害糖萼，并将液體(tǐ)從(có© ng)循環轉移到(dào)間(jiān)質空(kōngΩ♣®')間(jiān)。
輸液過量最常見(jiàn)的(de)表現(xiàn)是(shì)腸壁×♦‍♣水(shuǐ)腫和(hé)腸道(dào)功能(néng)恢複遷πεε延。在選擇性結腸切除術(shù)後，即使适度的(de)鹽和(₽'‌¥hé)水(shuǐ)的(de)正平衡導緻體(tǐ)重增加3公斤，也(yě)被Ω☆ 證明(míng)與胃腸功能(néng)的(d∞&λ$e)延遲恢複、并發症的(de)增加和(hé)住院時(shí®✔←)間(jiān)的(de)延長(cháng)有(yǒδγσu)關。此外(wài)，在接受腸切除和(hé)吻合術(φ® ​shù)的(de)大(dà)鼠身(shēn)上(shàng)的(d λ$≥e)一(yī)項研究表明(míng)晶體(tǐ)導緻術(sh↑ ù)後早期腸黏膜下(xià)水(shuǐ)腫，吻合口破裂壓力阈值降Ω≤×低(dī)，吻合口結構穩定性降低(dī)。
手術(shù)期間(jiān)所需的(de)維©£持液可(kě)通(tōng)過1-3ml/kg/h的(de)平衡晶♠≤π$體(tǐ)溶液輸注。目的(de)應是(shì)維持術(shù)∑γ<前體(tǐ)重。“限制(zhì)液體(tǐ)”一(yī)詞應該被抛棄，✔ πε因為(wèi)它意味著(zhe)會(huì)導緻故意的(de)低(dī)血容量♣☆；已公布的(de)使用(yòng)“限制(₩↓zhì)”液體(tǐ)策略的(de)治療方案 ₹®∑旨在保持術(shù)前容量。描述低(dī)容量治療的(de)一✘←(yī)個(gè)更好(hǎo)的(de)術(shù)語是(shì)零平γ♦♦♣衡液體(tǐ)療法，其目的(de)是(s✘ ✘hì)維持中樞血容量充足，同時(shí)盡量減少(shǎo‌↑≈ )過量鹽和(hé)水(shuǐ)。
對(duì)于許多(duō)患者來(lái)∑↑∞說(shuō)，用(yòng)零平衡法将多(duō)餘液體(tǐ)減至最₽¥™×少(shǎo)将足以滿足他(tā)們的(de)ε©​臨床需要(yào)。然而，在更大(dà)的(de)手術(>&shù)中，随著(zhe)失血量的(de☆↓£ )增加和(hé)更複雜(zá)的(de)液體(tǐ)轉移，可(kě)能★★γ(néng)需要(yào)大(dà)量的(de)液體(tǐ)來(£✔×lái)維持正常血容量。這(zhè)種治 ✘療方式被稱為(wèi)容量治療。通(tōng)常用(←✔♦yòng)于替代血液流失或循環中的(de)液體(tǐ)/蛋白(bái®₩β✔)質轉移。當有(yǒu)血管內(nèi)低(dī)血容量的(de  ¶)證據時(shí)，建議(yì)用(yòng)液體(tǐ)沖‍£'>擊來(lái)測試容積反應性。應該在5到(dào)10分(f₩Ωλēn)鐘(zhōng)內(nèi)迅速給藥↑  ε，雖然對(duì)給藥的(de)液體(tǐ)類₽₹"↓型沒有(yǒu)一(yī)緻意見(jiàn)，但(dàn)大(d↔  à)多(duō)數(shù)在手術(sh™ ù)室顯示出改善結果的(de)試驗都(dōu☆®✘✘)是(shì)用(yòng)膠體(tǐ)進行(xíng)的(de)。重要'¶(yào)的(de)是(shì)，血流動力學不(bù)穩定♠α并不(bù)等同于容積反應性；事(shì)實上(≠↑Ω$shàng)，手術(shù)室中血流動力學不(bù)穩定的(ε÷‍↓de)患者隻有(yǒu)50%是(shì)“容積有(yǒu)反應者”。此外(π$₩wài)，容積反應性并不(bù)總是(shì)意味∏♠•α著(zhe)需要(yào)液體(tǐ)。進行✔¥₽(xíng)液體(tǐ)沖擊的(de)臨床決定必須在∑≈可(kě)能(néng)的(de)容量不(bù)足（例如(rú)出÷÷α₽血）的(de)情況下(xià)做(zuò)出，而不↕€♠÷(bù)是(shì)在系統性血管阻力較低(dī)的(de)情況下(xià♣₩)做(zuò)出。例如(rú)，如(rú)果沒有(yǒu)ε ±£理(lǐ)由懷疑容量不(bù)足和(hé)血壓低(dī)，謹慎使用(y"£òng)加壓素可(kě)能(néng)是(shì)♥©÷∑明(míng)智的(de)。
此外(wài)，用(yòng)于指導液體(tǐ)管理(lǐ)的(de) ♠¥←傳統監護儀，如(rú)心率（HR）、血壓（通(tōng)常測量為(wèi)平均★✘動脈壓[MAP]）、UOP和(hé)中心靜(jìng)脈壓（CV ‌P），是(shì)容積狀态的(de)不(bù♠♠∑×)可(kě)靠指标。當血液從(cóng)循環中流失時(€♣shí)，正常的(de)生(shēng)理(lǐ)反應是¥§‌(shì)內(nèi)髒血管收縮，使血液從(cóng)內(nèi)髒循環Ω₹∑中轉移，維持重要(yào)器(qì)官的(β÷de)核心灌注。HR和(hé)MAP隻能(nε éng)作(zuò)為(wèi)患者狀态的(de)粗略指标，§εσ可(kě)觸發幹預措施，如(rú)液體(t>>ǐ)沖擊，但(dàn)不(bù)能(néng)®≤α↑可(kě)靠地(dì)用(yòng)于測量中心血容♠​Ω量的(de)變化(huà)或作(zuò)為(wèi)低(dī)血容量‌δ的(de)指标。然而，在低(dī)血壓突發性意外(wài)失血的(de)情 φ 況下(xià)，液體(tǐ)沖擊試驗應能(néng)恢複血₩↔•≥壓。中心靜(jìng)脈壓監測也(yě)被證明(míng)是(shì)容積↔∏‍♦反應性的(de)一(yī)個(gè)不(bù)良×♣​"預測因素。最近(jìn)的(de)一(yī)項系統回顧÷♥•表明(míng)，CVP不(bù)能(néng)确定哪些(xiē)患者需要(≠÷•₩yào)更多(duō)的(de)液體(tǐ)，并得(de)出結論，常規的(dφ‌e)CVP測量應該在重症監護室（ICU）、手術(shù)室、急診科(kē€≈×)停止使用(yòng)。尿量也(yě)經常被監測作(λ÷zuò)為(wèi)腎功能(néng)和(hé)容量狀态的(de)粗略标♦Ω÷志(zhì)；然而，在圍手術(shù)期，少(shλ←←✔ǎo)尿（定義為(wèi)UOP<0.5 ≈↑≈δmL/kg/h）是(shì)非常常見(jiàn)的(de)，并且經↕₩常作(zuò)為(wèi)對(duì)手術(shù)應激的(de)神經×α₽激素反應出現(xiàn)，使其成為(wèi)容積÷σ狀态的(de)不(bù)可(kě)靠标記物(wù)。組織健康的(deΩ♦)标志(zhì)物(wù)（乳酸、SvO2、★"& ScvO2、食管測壓計(jì)）架起了(le)血流動$∞♥力學監測和(hé)組織缺氧監測之間(jiā"αn)的(de)橋梁。雖然乳酸是(shì)膿毒性休克的(de)标志(zhì)物(↓©®'wù)，但(dàn)乳酸作(zuò)為(w∞¶"&èi)GDT的(de)終點還(hái)沒有(yǒu)得(de)到(dλ✘ào)很(hěn)好(hǎo)的(de)研究。同樣，在心髒手術(sδ¥σhù)外(wài)的(de)圍手術(shù)期GDT中對(du↕Ω¥πì)SvO2的(de)研究也(yě)不(bù)充分(fē÷→$•n)，但(dàn)與ScvO2密切相(xiàng)關的(™"©de)替代物(wù)，圍手術(shù)期GDT被證明(míng)可('✘£★kě)以減少(shǎo)腹部手術(shù)患者的(de)術(shù)後并發症←​和(hé)住院服務水(shuǐ)平
目标導向液體(tǐ)治療（GDFT）利用(yòng)心輸出量監測來β€(lái)進行(xíng)個(gè)體(tǐ)化(huà)液體(tǐ₽&♣ )治療。其目标是(shì)在整個(gè)圍手術(shù)期內(nèi)↑>優化(huà)患者的(de)每搏輸出量（Sδφ€V）。多(duō)項研究表明(míng)，GDFT可(kě)以減少(shǎφ∑→o)大(dà)手術(shù)後的(de)并發症，多(duō)項meta分☆ (fēn)析的(de)結果也(yě)得(de)出了(le)類似的(de↓γ≥☆)結論：GDFT可(kě)以減少(shǎo)大(✘♥dà)手術(shù)後的(de)并發症25-50%。
在過去(qù)的(de)20年(nián)中，出現(xiàn™®)了(le)許多(duō)微(wēi)創CO監護儀，使臨床醫(yī)生(↓×φ‌shēng)能(néng)夠在不(bù)需要(yào)£‍PAC的(de)情況下(xià)，常規監測和(hé)優化σβ©≈(huà)高(gāo)危患者的(de)SV、每搏變異度（   ←SVV）、CO和(hé)其他(tā)血液ασ✘↓動力學變量。這(zhè)導緻了(le)“SV優化(huà)”作(zuòππ∞)為(wèi)圍手術(shù)期GDT最廣泛使用(yòng)的(de↑ φ©)終點的(de)概念。使用(yòng)SV優化(huà)的(de)液體(tǐ∞‌÷)治療是(shì)基于“液體(tǐ)反應性”₽×。
目前，幾乎所有(yǒu)的(de)微(wēi)創CO監護儀∑✔都(dōu)已被證實使用(yòng)PAC作(zuò)為(wèi)SV的( ♥★γde)“金(jīn)标準”監護儀，盡管它β₽♥存在公認的(de)缺陷。這(zhè)些(xiē)驗證研究在$©♦其他(tā)地(dì)方進行(xíng)了(le)回顧，不←Ω(bù)幸的(de)是(shì)，微(wēi)創監↓$∞→護儀之間(jiān)的(de)準确性仍然存在一(yī)些(xiē×Ω‌)差異。但(dàn)這(zhè)可(kě)能(néng☆↓)與參考技(jì)術(shù)的(de)不(bù)精确性有(yǒu)關，↔‍©因為(wèi)許多(duō)研究顯示可(k↕§$ě)接受的(de)準确性，但(dàn)不(bù)可(kě)接受的(de)一(yε€÷ī)緻性（精度）限制(zhì)。
動态參數(shù)如(rú)SVV、脈壓變化(α←©huà)（PPV）和(hé)指脈氧變異指數(sh±‌®→ù)（PVI）作(zuò)為(wèi)圍手術(shù)期GDT的(de)終點越®→ ↕來(lái)越受歡迎。術(shù)中SVV引導的(de)GDT減少≤λ(shǎo)了(le)腹部大(dà)手術λδ®(shù)患者的(de)胃腸道(dào)并發症，減少(shǎ∞©✔'o)了(le)高(gāo)危手術(shù)患者的(de)傷口感染，減少(shǎ™♠≤o)了(le)胸外(wài)科(kē)患者的(de)→≥ 液體(tǐ)量和(hé)惡心/嘔吐發生(shēng)率。
PVI和(hé)脈搏血氧飽和(hé)度-動脈波振幅（ΔPOP）是(shì)完全∑σ<無創性的(de)測量方法，利用(yòng)脈搏血氧飽和(hé)度波σ®'♠形的(de)變化(huà)來(lái)預測液體(tǐ)反應性★☆。大(dà)型腹部手術(shù)圍手術(shù)期基于PVI的(de)GDα♠✔ T與患者術(shù)中和(hé)術(shù)後乳♥£♥酸水(shuǐ)平較低(dī)有(yǒu)關。
可(kě)以說(shuō)，比絕對(duì)一(yī)緻性更重要(y©↑♥ào)的(de)是(shì)，不(bù)同的(de)監護儀能(≤€néng)夠獲得(de)相(xiàng)似的(≠‌de)臨床結果。
在GDFT過程中有(yǒu)兩個(gè)重要(yà♦>♥&o)的(de)問(wèn)題。首先，我們÷∏★如(rú)何衡量液體(tǐ)反應性，同樣重要(yào)的(deεδ★)是(shì)，我們如(rú)何預測患者是(shì)否會(hu><<ì)對(duì)液體(tǐ)沖擊作(zuò)出反應？
監測液體(tǐ)沖擊響應的(de)最佳方♥♦"法是(shì)監測随後的(de)SV變化(huà)。S↔↕ V增加10%表明(míng)患者在Frank-Starling曲線☆÷的(de)陡峭部分(fēn)有(yǒu)液體(tǐ)反應，并且₩♥↑®可(kě)能(néng)受益于進一(yī)步的(de)液體(tǐ)輸注。一(β₹•yī)旦患者是(shì)正常血容量的(de)，并且±←σ±處于Frank-Starling曲線的(de)平台πδ≥"上(shàng)，進一(yī)步增加液體(tǐ)輸注不(bù)會(huì)使S↓&λ★V增加10%，也(yě)不(bù)太可(kě)能(néng)有(y$φ‌¥ǒu)益。因此，液體(tǐ)挑戰可(kě)以識别并同時(shí)'₹治療低(dī)血容量，同時(shí)通(tōng)過其小(xiǎo)容積和(≤γ∏hé)靶向給藥避免液體(tǐ)過負荷的(de)有(yǒu)害後果。盡管确↑¶"Ω切的(de)液體(tǐ)沖擊策略在文(wén)獻中有(yǒu)所不(b‍®βù)同，應在短(duǎn)時(shí)間₽<♦©(jiān)內(nèi)（少(shǎo)于1<×Ω0分(fēn)鐘(zhōng)）給予，以便能(néng)'♣δ夠容易地(dì)觀察到(dào)反應。
這(zhè)個(gè)理(lǐ)論幾乎可(kě)以肯定是(shì)對(du  π≠ì)複雜(zá)的(de)術(shù)中血液動<Ω力學的(de)過度簡化(huà)。一(yī)些(xiē)病人(rén☆∑)可(kě)能(néng)對(duì)容∏¥ε↓積有(yǒu)反應，但(dàn)可(kěσ×☆)能(néng)不(bù)需要(yào)液體(tǐ)。最終，麻醉是(♣$shì)一(yī)門(mén)藝術(shù)，®©也(yě)是(shì)一(yī)門(mén)科(kē)學₽Ω≠，在可(kě)能(néng)出現(xiàn)容量 Ω♣不(bù)足和(hé)缺乏相(xiàng)關風(≥®✔fēng)險的(de)情況下(xià)，為(wèi)了(le)讓改善血流✔γ ©動力學，應積極實施液體(tǐ)療法的(de)策略。
在這(zhè)種情況下(xià)，重要(yào)的(de)π‌是(shì)要(yào)預測病人(rén) Ω是(shì)否會(huì)在液體(tǐ)治療中産生(shēng)反應，從→♣≈©(cóng)而避免不(bù)必要(yào)的(de)液體(tǐ)©™£₩輸注。多(duō)個(gè)研究表明(míng∏"₩)，動态指标如(rú)每搏變異度（SVV）、脈壓變化(huà)（™←PPV）和(hé)收縮壓變化(huà)（SPV）是★♦©(shì)預測輸液治療的(de)最佳指标。PPV或SVV為(wèi)13%對(" ™duì)液體(tǐ)反應性有(yǒu)很(&®hěn)高(gāo)的(de)預測力。然而，要(yào)強∑←λ 調雖然動态參數(shù)是(shì)容量反應性的(de)可(kě)靠指标，←σ↕§但(dàn)這(zhè)并不(bù)一(yδ★≠ī)定意味著(zhe)患者需要(yào)補 ∞充容量。與所有(yǒu)測量變量一(yī)樣，它們不(b♥₽® ù)應單獨使用(yòng)，應始終考慮患者的(de)流體(tǐ)和(hé&‌£¶)血流動力學優先順序。換言之，對(duì)液體(tǐ‌σ)治療的(de)需求應該由對(duì)血☆γ≈流動力學改善的(de)渴望來(lái)支持，這(zhè)種渴望大(dà‌♠)于相(xiàng)關的(de)風(fēng)險。
動态變量也(yě)有(yǒu)一(yī)些(xiē)顯著的(de)限制(zh‍↑ì)。脈壓變化(huà)和(hé)SVVδ∞">需要(yào)一(yī)個(gè)恒定的(de)R-R間(ji↔♣ān)期（即正常窦性心律）和(hé)胸腹∏≥€♥部的(de)“正常”壓力；否則，它們的(de)預測值就(jiù)會(÷'÷huì)降低(dī)。這(zhè)些(xiē)動态變量産生(s≈"hēng)于正壓變化(huà)期間(jiān)的(de)心肺相(↔÷•xiàng)互作(zuò)用(yòng)；因此，潮氣→£​量和(hé)/或胸內(nèi)壓的(de)任何變化(huδ> à)都(dōu)會(huì)影(yǐng)響相(σ♥α←xiàng)互作(zuò)用(yòng)。&l♥♥•t;8ml/kg潮氣量減少(shǎo)這(zhè)種相(xi •÷πàng)互作(zuò)用(yòng)，從(cóng±₩☆)而降低(dī)PPV、SVV或SPV的(de)負預測值。換言之，患←≤‍者的(de)PPV可(kě)能(néng)較低(☆∑dī)，但(dàn)實際上(shàng)可(kě)能(néng)是(shì)有 φ(yǒu)容量反應性的(de)。相(xiàng)反，胸內(nèi•π×÷)壓升高(gāo)會(huì)誇大(dà)≈&π↕心肺相(xiàng)互作(zuò)用(yòng)，并提高π←(gāo)容積反應的(de)阈值。最後，除非動→Ω态監護儀能(néng)準确評估心輸出量，否則它們很(€₹hěn)難區(qū)分(fēn)絕對(duì)♣‍低(dī)血容量和(hé)明(míng)顯  ↑低(dī)血容量，因為(wèi)系統性血管阻力較低(dβ↑×ī)。同樣對(duì)于評估患者整體(t$  ≠ǐ)情況下(xià)的(de)容量反應性以及出現(xiàn)容量不(b✔<×$ù)足的(de)可(kě)能(néng)性至關重要(yàβ£≥≤o)。
許多(duō)GDFT的(de)試驗顯示，與傳統的(de)自(zì)由™≈σ液體(tǐ)管理(lǐ)相(xiàng)比，GDT具有(yǒu)臨π∏床益處。一(yī)項對(duì)2000↔©多(duō)名患者的(de)荟萃分(fēn)析表明(míng)，無論采用(yò ↓≥©ng)何種監測技(jì)術(shù)，圍手術(shù)期GDT都(dōu)∏¥×♠能(néng)降低(dī)發病率，這(zhè)使得(de)一(yī)些(♦≠≈‍xiē)研究者假設，GDT的(de)益處來(lái)自(zì)于一(yī‌φ)種系統的(de)方法，即血流動力學優化(huà)。
GDT的(de)好(hǎo)處包括縮短(duǎn)住院時(shí)間(jiā≈∑™n)、減少(shǎo)手術(shù)并發症、急性腎損傷發生(shēλφng)率和(hé)減少(shǎo)住院費(fèi)用€β≠(yòng)。然而，這(zhè)些(xiē±→∏ )研究大(dà)多(duō)不(bù)是(shì)∑♦★©在ERAS策略下(xià)進行(xíng)的(de)ε ，圍手術(shù)期液體(tǐ)過多(duō)（在許多(duō)研§✔$ 究中可(kě)能(néng)在自(zì)ε¶₹由液對(duì)照(zhào)組中常見(jiàn)）與不(b∏÷₩ù)良結局有(yǒu)關。這(zhè)使得(de)××₽₹研究人(rén)員(yuán)将GDT與EAS中的(de)限制(zh∞ ✘ì)性輸液方案進行(xíng)了(le)比較。
Srinivasa等進行(xíng)了(le)一(yī)項前瞻性雙£®盲單中心随機(jī)臨床試驗，患者分(f↕∑ ēn)配比為(wèi)1:1，并在功能(néng)良好(hǎo)的(deΩε)ERAS內(nèi)随機(jī)分(fēn)為(wèi)限液組或GDFT±φγ"組。研究的(de)主要(yào)結果是(shì)手術(shù)恢複評分(fēn≈σ€)，評估疲勞、活力、精神功能(néng)、對(duì)患者活動的λ‍(de)影(yǐng)響以及日(rì)常生$©€(shēng)活活動。次要(yào)結果包括術(shù)中食βλ​≤管多(duō)普勒測量心髒指數(shù)，以及術(shù)前和(hé)術(sh★ ±σù)後使用(yòng)加壓素、血清腦(nǎo)鈉肽濃度、腎素和≤≤‍λ(hé)醛固酮水(shuǐ)平，以及腎功能(néng)指标。随機(jī)★♣分(fēn)配到(dào)GDFT組的(de<÷)患者在手術(shù)期間(jiān)接受的(de)膠體(tǐ)量明₩÷↔≥(míng)顯多(duō)于限液組（591 &™±471 vs 297±275 ml；P=0.012；平均值±S '"D）和(hé)靜(jìng)脈輸液總量（1994±590 vs ₩≈1614±420 ml；P=0.01）。兩​εσ組輸血需求相(xiàng)似，體(tǐ)重、尿量、血清電(diàn)☆₽∏解質和(hé)血管活性激素無差異。同樣，根據手術(shù)恢複評分(επσfēn)，在整個(gè)恢複期，限液組和(h±∞✘é)GDFT組之間(jiān)沒有(yǒu)差異。
GDFT的(de)RCT對(duì)在ER≤₹↑AS內(nèi)進行(xíng)選擇性結腸切除術©φ€(shù)并伴有(yǒu)液體(tǐ)限制(zhì)的(de)患者沒有(y≤₽"←ǒu)明(míng)顯的(de)益處。盡管那(nà)些(xiē)☆<§随機(jī)接受GDFT的(de)患者術(s‍→✔hù)中接受了(le)更多(duō)的(de)膠體(tǐ)，導緻整體(♣∞ tǐ)靜(jìng)脈輸液量更大(dà)，主動脈流量更大(dà)，但δ♦ (dàn)在臨床或手術(shù)恢複結果、生(shēng)理(lǐ)•≥★變量、血清标志(zhì)物(wù)或血管活性藥物(wù)使用(yòng) ✘↕方面，兩組之間(jiān)沒有(yǒu)差異。
他(tā)們的(de)研究與以前的(de)試驗不(bù≤✔λ↑)同，因為(wèi)他(tā)們探索了(le)GDFT與術(shù)中液體♣π (tǐ)限制(zhì)的(de)療效。此外(wài)，這(zhè)是(× §‍shì)少(shǎo)數(shù)幾個(gè€ε)在其他(tā)優化(huà)的(de)圍手術(shù)Ω​÷₹期環境中進行(xíng)的(de)試驗之一(≥₩yī)。值得(de)注意的(de)是(shì)，最近(→₹↑±jìn)在ERAS中探索GDFT的(de)試驗，在沒有(yǒu)液®↑§體(tǐ)限制(zhì)的(de)情況下≈→₩(xià)，顯示了(le)随機(jī)分(↕‌®εfēn)配到(dào)GDFT的(de)患者的(de♣✘↓)同等結果。GDFT的(de)益處可(kě)能(néng)被圍手 γ術(shù)期護理(lǐ)的(de)其他(tā)進₩Ωσ展所抵消，因此，小(xiǎo)的(de)單中∑β心試驗可(kě)能(néng)不(bù)再能(néng)夠顯示♦α→₩出顯著的(de)療效益處。換言之，随著(zhe)圍手術(s↓"‌hù)期護理(lǐ)措施的(de)改變，任何單一(yī) ‌←幹預措施的(de)可(kě)衡量影(yǐng)響也(yě)随之改±δ變。
GDFT的(de)第一(yī)個(gè)多✔✘(duō)中心研究是(shì)優化(huà)研究，在英國(guó)進行(x&↑λíng)，重點是(shì)734名在ERAS中管理™♥(lǐ)的(de)高(gāo)危患者。GDT組的(de)主要(yàλ↑φo)不(bù)良結局（術(shù)後并發症和(hé)死亡率的‌♣ (de)綜合）發生(shēng)率較低(dī)（36.6%對(duì)43.↔•4%）。然而，這(zhè)種減少(shǎo) ♦雖然與之前許多(duō)試驗中觀察到(dào)的(de)益處一(♠≤↑™yī)緻，但(dàn)在統計(jì)學上(shàng)并不(bù)顯著（π÷γΩP=0.07）。由于主要(yào)結果的(de)發生(shēng)率低(‌↑dī)于用(yòng)于計(jì)算(suàn)試驗樣本量的σ♣$✘(de)初步數(shù)據的(de)較高(gāo)值™φ☆（68%），因此研究動力不(bù)足。因此，這(zhè)項研究₽✘并沒有(yǒu)給出一(yī)個(gè)明(míng)​₽$确的(de)答(dá)案。需要(yào)δ↓注意的(de)是(shì)，無論采用(yòng)何種液體(tǐ)管理(lδ♣ǐ)策略，所有(yǒu)患者都(dōu)應根據當地(dì)部門×↕(mén)指南(nán)制(zhì)定液↑ 體(tǐ)管理(lǐ)計(jì)劃。沒有(yǒu)當地(↔γdì)指導方針的(de)機(jī)構一(yī)直被證明(m₩λ íng)在麻醉提供者內(nèi)部和(hé)之間(₹∑¥jiān)的(de)液體(tǐ)管理(lǐ)方面存Ω♥←在很(hěn)大(dà)差異。
我們現(xiàn)在在哪裡(lǐ)？首先，在使™ 用(yòng)GDFT進行(xíng)的(d☆<₩e)許多(duō)研究中，沒有(yǒu)證據表明¶εα(míng)GDFT會(huì)造成傷害。其次，由于圍手術(shù)期護理(l←↔ǐ)改善了(le)GDFT對(duì)限制(zhì)性液體(tǐ)管理(λ♣×lǐ)策略的(de)最大(dà)益處（如(rú)果存在），因此£₹ ，似乎在高(gāo)危患者的(de)某些(xiē)亞群中，而不(bù)是σ"₽‍(shì)在ERAS內(nèi)接受手術™±(shù)的(de)所有(yǒu)患者中。目前的(de)建議(y∞₹ì)是(shì)，所有(yǒu)患者都(dōu)應該有γ₽→✔(yǒu)一(yī)個(gè)個(gè)性化(huà)♠ ™>的(de)液體(tǐ)管理(lǐ)計(jì)劃，該計(jì)劃β∑應與患者的(de)監測需求相(xiàng)匹配
術(shù)後應鼓勵術(shù)後早期口服液體(tǐ)。在選擇性胃腸道β (dào)切除術(shù)後保持患者禁食是(shì)沒有(÷γ≈yǒu)好(hǎo)處的(de)：早期喂養減少(shǎo)了(le ¶'γ)感染的(de)風(fēng)險和(hé∞÷φ)住院時(shí)間(jiān)，與吻合口≈φΩ♣裂開(kāi)風(fēng)險增加無關。如(rú)果需要(yào₹αφ≤)靜(jìng)脈輸液治療，應避免鹽過多(duō)，因為(wèσ©σ•i)病人(rén)術(shù)後的(de)鈉和(hé)氯排洩能(néng)力​↕™不(bù)一(yī)樣，大(dà)多(duō)數ελ™(shù)病人(rén)鈉和(hé)液平衡呈陽性，因此•↓，對(duì)于需要(yào)靜(jìng)脈輸液↕<≈✘的(de)病人(rén)，其目的(de)應該是(shλ≥¥ì)給低(dī)鈉低(dī)容量液體(tǐ)，使患者在圍手術(shù) ↑≠ 期內(nèi)鈉和(hé)液體(tǐ)平衡恢複到(dào)零。對 ↓(duì)于高(gāo)危患者，應考慮将GDFT持續到(dào)術(shù)₹→‍後。
一(yī)旦确定口服液體(tǐ)攝入量，就≈≥(jiù)可(kě)以停止靜(jìng)脈輸液隻有(y ​σǒu)在有(yǒu)臨床症狀時(shí)←♠φ£才重新開(kāi)始靜(jìng)脈輸液。如(rú)果要(yào)靜(€€₩÷jìng)脈輸液，臨床醫(yī)生(shēn✔δg)應該總是(shì)問(wèn)“我們輸液的(de)目的(de)是(s♦¥•‌hì)什(shén)麽？”應鼓勵沒有(yǒu)持續性液體β (tǐ)不(bù)足或流失的(de)普通(tōng)患♦♦者每天至少(shǎo)飲水(shuǐ)1.75升/☆σ≠天，以滿足其每日(rì)的(de)液體(tǐ)需求。胸段硬 £膜外(wài)患者低(dī)血壓和(hé)正常的(σ>de)血壓不(bù)會(huì)從(cóng)額外α♥✔→(wài)的(de)多(duō)餘液體(tǐ)中獲益。他(tā)們應通∞ ★(tōng)過減少(shǎo)、修改或停止硬膜外(wài)腔給要₹₩ ←(yào)或者在藥理(lǐ)學上(shàδ¥>ng)用(yòng)加壓素來(lái)糾正血壓。
改進液體(tǐ)管理(lǐ)的(de)術(shù)後益處
術(shù)中保持适當的(de)水(shuǐ)化(±β∑←huà)而不(bù)出現(xiàn)液體(tǐ)過多(duō)是(¥​shì)很(hěn)重要(yào)的(de)&‍，然而，同樣重要(yào)的(de)是(shì)術(shù ×γ)後保持适當的(de)液體(tǐ)管理(lǐ)。改善圍手 ε術(shù)期液體(tǐ)管理(lǐ)對(&ε‍duì)患者有(yǒu)幾個(gè)好(hǎo)處。最重要(yào↕ )的(de)是(shì)預防與液體(tǐ)↔"過多(duō)和(hé)靜(jìng)脈過度輸♥♣液有(yǒu)關的(de)不(bù)必要(yào)的(de)‌×‍"并發症。這(zhè)些(xiē)益處包括改善肺功≥σ能(néng)、組織氧合、胃腸道(dào)（GI）運動和(h$₹≤®é)傷口愈合。正如(rú)在術(shù)前"∞σ設置一(yī)樣，口服補液提供了(le)術(shù)後液​∑Ω體(tǐ)輸送的(de)改進方法。建議(yì)患←±÷§者在恢複期每天攝入25～35ml/kg的(de)水(shu✘€✘€ǐ)，術(shù)後早期口服補水(shuǐ)可(kě)改善愈合和(héπ×δ)術(shù)後恢複的(de)條件(jiàn)，從(cóng)而改善患者λ♠α體(tǐ)驗和(hé)早期出院，而不(bù)會(huì)增加發病♦φ&率。
靜(jìng)脈輸液過量通(tōng)常會(™<huì)導緻血管內(nèi)液體(tǐ)增多(duō)，最終無法控制(zhσ¥βì)。這(zhè)會(huì)導緻不(bù)₩×≥需要(yào)的(de)間(jiān)質液體(tǐ)積聚， β導緻器(qì)官功能(néng)障礙。例如(rú)，肺水(shδ₹↓uǐ)腫會(huì)導緻肺泡動脈氧梯度增加導緻氧合不(bù)良。健康λ☆≥ 志(zhì)願者輸注40ml/kg的(d↑§>e)乳酸林(lín)格氏液後，即使是(shì)亞臨床肺水(shuǐ ✔×£)腫也(yě)會(huì)導緻明(míng)顯的(de)肺功能(nénγ↓≈g)障礙，功能(néng)性殘餘容量降低(d₩ ±ī)10%，彌散容量降低(dī)6%，肺水(shuǐ)​≤腫也(yě)可(kě)因組織氧合不(bù)良而引起全身(shēn)÷₽‌©效應。另一(yī)個(gè)因水(shuǐ)腫導緻器(qì®↔)官功能(néng)障礙的(de)例子(zǐ)可(kě)以在胃腸系​₩✔β統中看(kàn)到(dào)。腸水(shuǐ)腫可(kě)導緻細菌移位、腸梗阻‍ α時(shí)間(jiān)延長(cháng)、胃腸功♦ ←能(néng)和(hé)腸內(nèi)營養耐受性受損。胃$π↕腸功能(néng)受損可(kě)減少(shǎo→₹☆)胃腸道(dào)對(duì)液體(tǐ)的(de)∏¥✔≠吸收，腸梗阻時(shí)間(jiān)延長(chán♥λg)導緻延遲向口服補液的(de)過渡，這(zhè)兩者對(duì)改善術(≥≈±<shù)後液體(tǐ)狀态都(dōu)很(hěn)重要(yào)。
過量的(de)液體(tǐ)給藥和(hé)由¥'÷•此産生(shēng)的(de)水(shuǐ)腫也(yě)會(huì♥♥$)影(yǐng)響傷口愈合。在組織缺氧的(de)情況下(xià)，傷口愈合是(€↓&shì)次優的(de)，因為(wèi)手術(shù)引起的(de)水(shu δ♠ǐ)腫導緻氧張力降低(dī)。增加組織灌注和(hé)♥←氧合可(kě)改善腹部手術(shù)患者γ≈♦的(de)傷口愈合。總之，減少(shǎo)組織水(shuǐ)腫和(hé)↔¶$随後的(de)氧合和(hé)氧合灌注改善可(kě)導緻傷口改善術(shφφù)後愈合。
術(shù)後少(shǎo)尿
對(duì)手術(shù)應激引起的(de)某種程度的(de)少(≤<'÷shǎo)尿反應似乎是(shì)一(yī)種正常和(hé♠∏)可(kě)預測的(de)生(shēng)​"理(lǐ)反應。這(zhè)可(kě)能(néng)是(shì)由于£≠÷創傷應激導緻的(de)加壓素釋放(fàng)所緻。雖然傳統上(shà¶♦¶♠ng)少(shǎo)尿被認為(wèi)是(shì)低&Ω♥(dī)血容量和(hé)随後腎灌注減少(sh←Ω ǎo)的(de)标志(zhì)，但(dàn)圍手術(sh♣≤∞♦ù)期少(shǎo)尿并不(bù)總是(shì)異常的(de₽β™)，尤其是(shì)在沒有(yǒu)其他(tā)低(d←•ī)灌注迹象的(de)情況下(xià)，少(shǎo)尿與術(sh₹✔♠ù)後腎功能(néng)衰竭之間(jiān)沒有(yǒu)顯£'δ®著的(de)相(xiàng)關性，但(dàn)急性腎損傷♥÷≤的(de)增加與術(shù)後液體(tǐ)平衡的(de)增加有(σ‍★yǒu)關。雖然無尿是(shì)不(bù)正常的(de)★δ±←，應予以重視(shì)，但(dàn)由于合理(lǐ)的(de)π☆​液體(tǐ)管理(lǐ)，少(shǎo)尿是(shì)正‌δ γ常的(de)和(hé)預期的(de)在圍手術(shù)期。最近(jìn)的(∞€✔εde)研究表明(míng)0.3ml/kg/h的(de)•∏♠輸液速度是(shì)腹部大(dà)手術(shù♦‍$)中急性腎損傷風(fēng)險增加的(de)阈值。₩÷
應該用(yòng)哪種液體(tǐ)？
手術(shù)期間(jiān)應使用(yòng)平衡的(de$★‍σ)晶體(tǐ)溶液提供維持性液體(tǐ)治療。術(shù)後需要(yào)↔↔一(yī)種含還(hái)原鹽的(de)溶液來(lái)維持，如(r★≠ú)葡萄糖鹽水(shuǐ)。生(shēng)∑≥•÷理(lǐ)鹽水(shuǐ)（NS）或生(shē&↓ng)理(lǐ)鹽水(shuǐ)配制(zhì)的♠♥(de)溶液，不(bù)應常規使用(yòng>£γ)，因為(wèi)它們會(huì)導緻可(kě)預測的(de)高ε ±(gāo)氯性酸中毒。特别是(shì)，高(gāo)氯性酸中毒←≥≤☆已被證明(míng)可(kě)減少(shǎo)胃∏≈¶∏血流量和(hé)降低(dī)老(lǎo)年(nián)外(wài)科 ♦☆​(kē)手術(shù)病人(rén)胃粘膜內(nèi)pH值。它也(yě)被↔♣✔證明(míng)可(kě)以降低(dī)健康志(zhì)願者的(de)腎血​→£←流速度和(hé)腎皮質組織灌注。重要(yào)的(¥≈de)是(shì)，目前還(hái)沒有(y ✔↓γǒu)研究表明(míng)服用(yòng)₹γ×NS有(yǒu)益處。因此，NS不(bù)應用(yòng)于少(shǎoဧ)數(shù)特殊适應症之外(wài)，例如(rú)，由于上(shà§φ∏δng)消化(huà)道(dào)（GI）高(gāo)損失而導緻的β→(de)低(dī)氯代謝(xiè)性堿中毒。
目标導向液體(tǐ)沖擊療法的(de)液體(tǐ)​‍₽π如(rú)何選擇？使用(yòng)膠體(tε♦™ǐ)液還(hái)是(shì)晶體(tǐ)液？2016年(nián)，來(lái)自(zì)GLOBE-I ‍ ±CU研究組的(de)一(yī)項全球調查，∑‌ 針對(duì)液體(tǐ)沖擊療法進行(xíng)了(le)一(yī)次問♠≤☆(wèn)卷調查。來(lái)自(zì)30個(gè)§¶國(guó)家(jiā)的(de)313λ∏®8次有(yǒu)效回複中，超過八成參與者認為(wèi)液體&±(tǐ)沖擊療法是(shì)指在30分(fēn¶←₩)鐘(zhōng)內(nèi)輸注超過250ml晶體(tǐ)液或£≠₽↓膠體(tǐ)液，而晶體(tǐ)液則更受推崇。膠體(tǐ)液的(de↕♦)選擇尚有(yǒu)争議(yì)。最近(jìn)在重症監護病房(↔≠‍fáng)（ICU）病人(rén)中的(de)÷φ研究顯示，在危重病複蘇後階段使用(yòng)HES會(huì)增加腎損傷，在低""(dī)血容量的(de)情況下(xià)，在複蘇的(de)早期階ε₩段使用(yòng)膠體(tǐ)和(hé)H₩δ>​ES可(kě)能(néng)會(huì)有(yǒ∞∞★u)好(hǎo)處。關鍵可(kě)能(néng)在于圍手術(shù)期糖萼≈πλ完整的(de)患者中，當腎損傷比ICU中更不(bù)常見(jiàn)時βλ∞β(shí)，目前沒有(yǒu)證據表明(míng)'$↑§HES與損害有(yǒu)關。然而，當有(yǒu)預先存在的(β$↑​de)腎損傷時(shí)，避免HES（和(hé)明(míng)‍ 膠）似乎是(shì)謹慎的(de)。



點評





圍手術(shù)期液體(tǐ)管理(lǐ)很(hěn)重要γ→(yào)。低(dī)血容量和(hé)過量的(de£÷×)液體(tǐ)輸注都(dōu)與傷害有(yǒu)關α×。ERAS改善了(le)腹部大(dà)手術(shù)後的(de)預後。另一(y€α₽↔ī)個(gè)好(hǎo)處是(shì)，患者更可(kě)能(nén"π→g)在沒有(yǒu)明(míng)顯液體(tǐ)不(bù)足的(de)情  ★況下(xià)到(dào)達手術(shù)室，從(cóng)≥€∏而有(yǒu)助于術(shù)中液體(tǐ)管理(l♥↓γǐ)。
目标導向的(de)液體(tǐ)治療已經被證明(míng)可(kě)以縮短(duα​ǎn)住院時(shí)間(jiān)和(hé)大(dà)手術(s✔↓hù)後的(de)并發症。盡管如(rú)此，在ERAS的∞✔(de)制(zhì)定過程中，這(zhè)一(yī)益處可(k≈₩€®ě)能(néng)低(dī)于對(duì)照(zhào)組中晶體(tǐ¥™∑)過量為(wèi)正常值的(de)老(lǎo)年(nián)研究。最終，GDγ₹Ω↓FT的(de)額外(wài)益處應根據手術(shù)和("↔•hé)患者風(fēng)險因素來(lái)确定。
改善圍手術(shù)期液體(tǐ)治療的(de)管理(lǐ≥♦φ)可(kě)提高(gāo)患者的(de)預後，減少(shǎo)并發症π↑♦，并降低(dī)醫(yī)療支出。為(wèi)了(le)維持正常÷©♠'血容量和(hé)避免鹽和(hé)水(shuǐ)的(de)過量，術(shù)'§σ∏中GDT采用(yòng)液體(tǐ)和(hé)正性肌力藥物(wù)的(✘→<de)組合來(lái)優化(huà)手術(shù)期間(jiān)的(de)灌★≈ ₩注。要(yào)了(le)解到(dào)尿量<π在GDT中不(bù)起重要(yào)作(zu♣δ$♠ò)用(yòng)。盡管應認真對(duì)待并适當治療無尿，但(dàn)少(λ☆shǎo)尿不(bù)應使用(yòng)激進的(de)靜(jìng)脈¥≠•←輸液治療，除非有(yǒu)其他(tā)低✘∏>©(dī)血容量的(de)症狀和(hé)體(tǐ)←σβ≠征，因為(wèi)少(shǎo)尿可(kě)能(néng¥'☆)是(shì)與手術(shù)相(xiàng)關的♣™₩≈(de)應激反應的(de)預期結果。
術(shù)中通(tōng)過GDT正确地(dì)給藥是(shì)個(g®α​è)體(tǐ)化(huà)計(jì)劃液體(tǐ)₽€∏和(hé)血流動力學管理(lǐ)的(de)一(yī)個™±(gè)重要(yào)方面。然而，考慮到(dào)在這(zhè)些(xα​iē)時(shí)候能(néng)夠提供口服 ×α補液作(zuò)用(yòng)的(de)額外(w↕π"ài)好(hǎo)處，圍手術(shù)期液體(tǐ)管理(lǐ)也(y≠→ě)應包括術(shù)前和(hé)術(shù)後時(shγ↔í)期。當選擇可(kě)用(yòng)時(shí)，口服補液優于靜(jìng)±$•脈輸液。術(shù)前使用(yòng)複合碳水(shΩ uǐ)化(huà)合物(wù)飲料補水(shu≠≤↕ ǐ)有(yǒu)多(duō)種益處，包括降低(dī)術(shù)後胰島素抵&±抗、改善代謝(xiè)狀态、降低(dī)住院花(huā)✔™∑費(fèi)以及減少(shǎo)惡心嘔吐。圍手術(shù)↔®®期醫(yī)生(shēng)應該鼓勵病人(rén)在手術(shù)前✘↕©"2小(xiǎo)時(shí)內(nèi)适當口服φ$★‍補液，這(zhè)已經被證明(míng)是(shì)安全的(de)，并遵₹δ循嚴格的(de)NPO指南(nán)。同樣，在術(s"♥→hù)後期間(jiān)，應鼓勵患者盡早開(kāi)始π¥&口服補液，并應避免過度靜(jìng)脈輸液。Ωφ∏
我們建議(yì)在ERAS方案下(xià)接受手術(shù)的(γ×de)患者應該有(yǒu)一(yī)個(gè)個(gè)性λ₽化(huà)的(de)液體(tǐ)管理(lǐ)計(jì)劃。作(<₽zuò)為(wèi)這(zhè)項計(jì)劃的(de)一(yī)™σφ部分(fēn)，在所有(yǒu)的(de)病人(rén)中，晶體(tǐ¶>→™)過量應該用(yòng)零平衡液體(tǐ)策略來(lái)‌©¥避免。對(duì)于大(dà)多(duō)σ♥&γ數(shù)接受大(dà)手術(shù)的(de)©←患者，推薦使用(yòng)GDFT的(de)個(gè)體(tǐ)化(huà)≥™±☆方法。然而，GDFT不(bù)應單獨使用(yòng)；應始終考γ​ •慮患者的(de)趨勢、液體(tǐ)和(hé)血流動>↔∞力學的(de)優先順序。


編譯：上(shàng)海(hǎi)市(shì)公共衛生(shēng)臨床中心'¶麻醉科(kē) 俞立奇

審校(xiào)、點評：上(shàng)海(hǎi)市(↔ shì)公共衛生(shēng)臨床中麻醉科(kē) 張雪(xuě)松


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